Я-мама!!!


Часть
2

Какой вес следует считать избыточным?

Каждый раз во время встреч с пациентами и популярных лекций мне
задают этот вопрос. Или иначе – «Какой вес следует считать нормальным?».
Это не любопытство, а желание человека соответствовать норме или
идеалу. Ответить на этот вопрос двумя словами трудно, но попробовать
разобраться все таки следует…
Давайте для начала определим, когда следует говорить об избыточном
весе. Если вы зададите этот вопрос Российскому врачу, он определив
ваш рост, вес, пол и возраст, обратится к таблицам Егорова — Левитского
(см.приложение 1) и посмотрит больше или меньше ваш вес, чем тот,
который вам соответствует. В этих таблицах представлен так называемый
максимально допустимый вес, выше которого уже следует говорить об
избыточной массе тела.

Предположим, что ваш вес больше табличного, тогда следует определить,
на сколько больше и выразить этот избыток в процентах. Вот формула:
100%(Реальный вес — Табличный показатель):Табличный показатель

Классификация ожирения, принятая в России: Степень  % избытка

1                                           
10-30

2                                           
30-50

3                                           
50-100

4                                           
больше 100

А дальше совсем просто. Если избыток  веса не превышает
10 процентов от максимально допустимого, то об ожирении говорить
еще рано. Это просто избыточная масса тела. Если же избыток
пока еще меньше 30 процентов, то это уже ожирение первой степени,
если меньше 50 процентов, это вторая степень, если меньше
100, то третья, а если больше, то четвертая. Сразу скажу,
что пациент с ожирением четвертой степени, это глубоко больной
человек. Даже поход в булочную или в поликлинику для него
порой непреодолимая задача. К счастью встречается эта степень
ожирения не так уж и часто.

Вот формула для определения индекса Кетле (ИМТ):

ИМТ=М(кг):Н2(м),

Где М – масса тела, Н – рост.

Что касается стран Запада, то там ориентируются на так называемый
индекс Кетле или индекс массы тела. Для его определения вес
человека, выраженный в килограммах следует поделить на рост,
выраженный в метрах и возведенный в квадрат.

Возьмите калькулятор и подсчитайте. Если у вас получится  меньше
25 — это норма, если больше 25, но меньше 27 — это избыточная масса
тела, но еще не ожирение, а вот если больше 27 — это уже ожирение.
В последнее время и на Западе стали выделять степени ожирения. Делается
это по индексу Кетле. Если он меньше 28,5, говорят о легком ожирении,
если меньше 35, то это ожирение средней степени тяжести, если индекс
Кетле меньше 40, это тяжелое ожирение, наконец, если он больше 40
— это ожирение очень тяжелое.

Западные страховые компании в зависимости от веса тела берут дифференцированную
оплату страхового полиса. При прочих равных условиях, самой дешевой
страховка будет для человека с так называемой идеальной массой тела.
Это такой вес, при котором вероятность заболеваний, связанных с
ожирением – артериальной гипертонии, ишемической болезни сердца
или сахарного диабета минимальна. Чем выше вес, тем больше вероятность
всех этих заболеваний, тем дороже страховка.

В приложении 2 приведена таблица идеальной массы тела в зависимости
от роста или типа телосложения. Типов телосложения три — нормостенический,
гиперстенический и астенический. Проще всего определить этот тип
по так называемому реберному углу. При нормостении этот угол примерно
равен 90 градусов, при гиперстении угол тупой (больше 90 градусов),
при астении — острый. Об ожирении следует говорить, если фактическая
масса тела более чем на 15 процентов превышает идеальную. Определение
идеального веса кажется мне наиболее надежным критерием. Медицинская
статистика довольно точная наука. Она гораздо точнее многих других
медицинских наук. И если статистика утверждает, что наибольшая вероятность
прожить подольше и получше у людей, имеющих идеальную массу тела,
значит так оно и есть.

Небольшая оговорка. До сих пор мы говорили об избыточном весе,
полагая, что избыточен он за счет жира. Однако, у людей с развитой
мускулатурой вес тоже может быть больше нормы, но не за счет жира,
а за счет мышечной ткани. Возьмите культуристов или тяжелоатлетов.
Их вес при среднем росте может достигать и ста и ста двадцати килограммов,
но все это не жир а мышцы.

Бывает и так — вес вроде бы нормальный, однако содержание жира
в организме превышает норму* . И что? Тоже ничего хорошего. Избыток
жира в организме всегда создает проблемы, и порой эти проблемы возникают
даже при небольших избытках, то есть даже тогда, когда человек вроде
бы весит нормально. Для таких случаях в медицине Запада даже появился
специальный термин – «худой толстяк» или «ожирение без ожирения».
Здесь для нас интересно вот что. Человек хочет быть здоровым. Для
поддержания здоровья человек с избытком жира может пить всякие таблетки,
а куда проще и эффективнее было бы сбросить пару килограммов и дальше
питаться так, что бы эти лишние килограммы больше не накапливались.

Конечно же, определение массы жира наиболее точно отражает ситуацию
и позволяет однозначно ответить на вопрос — есть тут ожирение или
нет. Но, к сожалению, все методы определения массы жира или сложны,
или неточны. До широкого клинического применения им далеко.

В последнее время для определения массы жира стал широко применяться
метод биоэлектрического импеданса. Основан он на том, что жировая
ткань имеет электрическое сопротивление, отличное от такового у
безжировых тканей. По суммарному сопротивлению можно рассчитать
массу жира и мышц. К сожалению этот метод тоже не всегда точен.
Сопротивление тканей зависит и от содержания в них воды, так что
при отеках или, наоборот, при обезвоживании он будет давать ошибку
в ту или иную сторону. Но он прост, безопасен и не требует никакой
предварительной подготовки. Да и сам измерительный прибор по размерам
не больше видеокассеты. Ряд зарубежных фирм уже приступило к массовому
производству этих аппаратов. Может быть через какое то время в каждой
поликлинике у врачей наряду с тонометром или кардиографом будет
и прибор для определения массы жира. Необходимость в нем есть. Хотя
бы такая. Очень часто в процессе похудания возникает ситуация, когда
наш пациент вроде бы продолжает соблюдать диету, а вес его при этом
не снижается. Причин тому масса. Например, пациент плохо соблюдает
диету, или соблюдает хорошо, но организм его по каким то своим причинам
не хочет тратить жир, или все прекрасно, но после селедочки, съеденной
накануне на ужин в организме накопилось литра полтора — два воды.
Действительно, и об этом полезно знать, каждый лишний грамм поваренной
соли задерживает в организме сто миллилитров лишней воды. Видите,
причин много и каждый раз нужна новая тактика, но какая? А пациент
уже расстроился. Надо же, столько дней мучился, а все напрасно!
И вот здесь врач, определив состав тела и может сказать: «Смотрите,
масса жира продолжает снижаться, а то что вы весите не меньше, чем
в прошлый раз, просто результат задержки воды, довольно частая у
полных людей ситуация». Или еще, вес в ходе лечения снижается, но
очень важно определить, какой именно компонент тела — жировые или
белковые ткани, теряются в большей степени. Терять белок плохо:
будут дряблыми мышцы, морщинистой кожа, понизится иммунитет. Хорошее
лечение — это когда пациент освобождается только от избытка жира.
И вот здесь тоже мог бы помочь контроль состава тела…

Немного статистики

Любая научная книга, касающаяся избыточного веса обычно начинается
с так называемого эпидемиологического очерка. Эпидемиология, это
медицинская наука, рассматривающая структуру и распространенность
того или иного заболевания. Нас будет интересовать сколько человек
имеют избыточный вес, увеличивается их количество или уменьшается,
как связано ожирение с полом и возрастом, развитию каких заболеваний
оно способствует, увеличивает ожирение продолжительность жизни больных
или уменьшает, во сколько обходится современному обществу проблема
ожирения? Однако, если Вас эти вопросы не интересуют, можете данную
главу не читать вовсе. Прочтите только пару последних абзацев…

Можно указать, что в экономически развитых странах, включая Россию
в среднем каждый третий житель имеет массу тела, превосходящую норму.
Никакой другой болезнью люди не болеют так часто как ожирением.
Ученые заключают, что развитые страны имеют дело с настоящей эпидемией
этого заболевания. Действительно, эпидемия. Было подсчитано, что
ожирение как социальная проблема обходится англичанам в 13 млрд.
фунтов стерлингов, а американцам в 70 млрд. долларов ежегодно. Частота
заболевания у взрослых несколько варьирует в разных странах Европы
и Северной Америки колеблется от 22 до 28 процентов. Практически
везде в большей или меньшей степени отмечается рост частоты заболевания.
Причем, распространяющиеся в последнее десятилетия программы обучения
населения, ориентирующие жителей на более рациональное питание и
более активный образ жизни, пока не остановили этих тенденций.

По самым скромным оценкам в России избыточный вес имеется у  25-30
процентов, а ожирение — у 15-20 процентов людей. В некоторых возрастных
группах эти показатели существенно выше. Так у женщин в возрасте
35-55 лет избыток веса регистрируется у 75 процентов, а показатель
ожирения приближается к 50 процентов. Повсеместно наблюдается рост
частоты ожирения у детей и подростков. Причем известно, что если
у человека в детские годы имеется ожирение, оно скорее всего у него
будет и в более старшем возрасте.

Существует и зависимость частоты ожирения от пола. Для наглядности
приводим таблицу:

Зависимость частоты избыточного веса и ожирения от пола

Страна

Избыток веса (%)

Ожирение* (%)

 

Мужчины

Женщины

Мужчины

Женщины

Великобритания

37

25

8

12

Шотландия

39

45

12

21

Финляндия

63

49

19

18

США

42

51

31

35

* Ожирение определяли, если избыток веса более чем на 15% превосходил
идеальную массу тела

Как видно, в одних странах ожирением чаще болеют женщины, в других
— мужчины. Это несколько противоречит устоявшимся представлениям
о том, что женщины повсеместно болеют ожирением чаще мужчин. Однако,
что касается России, то нашим женщинам повезло меньше, чем, скажем,
женщинам Финляндии. В нашей стране они болеют действительно чаще
мужчин.

Как было установлено, у женщин частота и степень выраженности
ожирения отчетливо связана с количеством детей. Чем больше у женщины
детей, тем больше риск иметь ожирение.

Общеизвестна зависимость частоты ожирения от возраста. Она минимальна
в детском возрасте — порядка 10 процентов. Далее этот показатель
нарастает примерно до 15-20 процентов у юношей и девушек и до 35-50
процентов у взрослых.

Если после успешного снижения массы тела не предпринимать никаких
мер по предупреждению рецидивов, то исходный вес восстанавливается
по крайней мере в 95 случаев из 100 в ближайшие 6-12 месяцев.

Ожирение чаще встречается у жителей крупных городов, чем в сельской
местности. Полагают, что данная зависимость обусловлена условиями
трудовой деятельности. Действительно, труд в сельской местности
обычно требует больших физических затрат и сопровождается большим
расходом энергии, чем в городах. Есть и прямые исследования, показывающие
что у занимающихся физическим трудом, ожирение встречается реже,
чем у работников умственного труда.

Выявляется зависимость частоты ожирения от уровня образования.
В ряде эпидемиологических исследований установлено, что ожирение
тем вероятней, чем ниже уровень образования. Зависимость частоты
ожирения от уровня образования на первый взгляд представляется парадоксальной,
особенно если учесть, что люди с низким образованием чаще занимаются
физическим трудом, а люди с высоким уровнем образования — умственным.
Вероятней всего, причина этой связи заключается в том, что образованные
люди все таки лучше понимают тот вред для здоровья, который несет
с собой ожирения, лучше разбираются в жирогенных свойствах тех или
иных продуктах и, соответственно, соблюдают посильные самоограничения,
препятствующие нарастанию избыточной массы тела. Кстати, если эта
посылка верна, то тогда верны и следующие положения — во-первых,
рациональное питание с учетом жирогености тех или иных продуктов
способно влиять на эпидемиологию ожирения, во-вторых, могут быть
эффективны государственные программы, разъясняющие людям влияние
ожирения на здоровье и обучающие их общим принципам рационального
нежирогенного питания.

Эпидемиологические исследования позволяют выявить еще одну закономерность.
У полных родителей дети чаще всего тоже имеют избыточный вес, или
будут его иметь, когда станут взрослыми. Причем объяснить это только
семейными привычками питания не удается. На лицо действие наследственных
причин.

Итак, в большинстве стран частота избыточного веса и ожирения
нарастает. Подсчитано, что если эта тенденция сохранится, то к середине
будущего века избыток веса будет иметь практически каждый житель
нашей планеты. Ну и что?, скажите вы. Можно просто изменить стандарты
восприятия и те, кого сейчас мы определили бы как тучных, там будут
считаться вполне нормальными. Может быть, действительно, все дело
в стандартах? Ведь было же время, когда самыми красивыми считались
женщины полные, с развитыми формами. Та же эпоха возрождения. Достаточно
посмотреть на полотна Рубенса, Рембрандта. Какие там формы! Да еще
и в конце прошлого, начале нашего века — Пикассо, Матисс — опять,
скорее полные женщины. А вспомните наши комедии 30 — 40 х годов.
Опять пышные формы. Сейчас стандарты женской красоты другие. Спортивный
поджарый тип. Ни грамма лишнего жира. Ко мне обращались за помощью
девушки, которых ну никак нельзя назвать полными. Рост 170, вес
63-64 кг, но хочется 58-60. Очень хочется! Девушка готова на любые
ограничения лишь бы добиться желаемого.

Но стандарты стандартами, а медицина медициной. Абсолютно точно
доказана связь между избытком веса и такими грозными заболеваниями
как ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, сахарный
диабет, злокачественные опухоли, желчно-каменная болезнь. Цифры?
Пожалуйста! У половины больных ожирением наблюдается повышение артериального
давления. А у худых этот показатель едва ли превышает 10 процентов.
Атеросклероз — отложение жиров и холестерина на стенках артерий,
у тучных встречается в 65 процентов случаев. В 50 процентов случаев
сужение сердечных сосудов из-за этих отложений выражено на столько
сильно, что мы видим ишемическую болезнь сердца и стенокардию —
приступы сердечных болей. Кстати, инфаркты миокарда — прямое следствие
атеросклероза сердечных сосудов, у тучных людей наблюдаются в 4-5
раз чаще, чем при нормальном весе. Так что, медицинские страховые
кампании, берущие плату за страховку тем выше, чем больше у человека
жира, по своему правы.

Сахарный диабет. Очень опасное заболевание. Избыток сахара в крови
приводит к поражению почек, к слепоте, к поражению сосудов конечностей.
Так вот, если диабет развивается у человека старше 35 лет, то в
восьми случаях из десяти он развивается у больного ожирением, и
диабет не развился бы, если бы этот человек весил нормально.

Довольно часто у очень полных женщин мы видим гинекологические
проблемы — нарушение цикла, межменструальные кровотечения, бесплодие.
Нам приходилось наблюдать у них и связанный с ожирением избыточный
рост волос на лице и туловище (так называемый гирсутизм). Причины
этих явлений, по мнению ученых, заключаются в том, что жировая ткань
вмешивается в обмен половых гормонов.

Желчно-каменная болезнь — образование камней в желчном пузыре
и в желчных протоках — наиболее частая причина операций на желчном
пузыре, так же в основном проблема тучных людей. У худых камни в
желчном пузыре встречаются гораздо реже.

Остеохондроз — разрушение и истончение межпозвонковых хрящей —
чрезвычайно распространенное заболевание. Но у полных людей вследствие
ежедневной чрезмерной нагрузки на позвоночник, оно встречается гораздо
чаще. Даже раковые опухоли и те, по данным статистики, значимо чаще
возникают у людей с избыточным весом. Действительно, в научной литературе
имеется ряд серьезных исследований, демонстрирующих, что у больных
ожирением значительно чаще чем у худых развивается рак почки, рак
толстой кишки, рак легких, рак молочных желез и опухоли женской
половой сферы.

Для наглядности все заболевания, причинно связанные с избыточным
весом и ожирением я свел в одну таблицу:

Болезни, причинно связанные с избыточным
весом:

Атеросклероз

Ишемическая болезнь сердца

Гипертоническая болезнь

Сахарный диабет

Холецистит и желчно-каменная болезнь

Подагра

Остеохондроз

Обменно-дистрофический полиартрит

Злокачественные опухоли

Нарушения менструально-овариального цикла и бесплодие

В последние годы было доказано, что ожирение ожирению рознь. Оказалось,
что очень много зависит от распределения жира в организме и больше
всего вероятности иметь букет болезней, связанных с избыточным весом,
когда жир в основном собран на туловище и в брюшной полости (так
называемое андроидальное или мужское ожирение) и сравнительно меньше,
когда основная масса жира располагается под кожей ягодиц и бедер.
Этот тип отложения жира, кстати, называется женским или гиноидальным
(от латинского hynoid — женский).

Кстати, есть довольно простой показатель, характеризующий то или
иное распределение жира. Возьмите портняжную сантиметровую ленту
и померьте две окружности. Первая должна проходить по середине расстояния
между пупком нижним концом грудины, а вторая — наибольшая окружность
по бедрам и ягодицам.

Теперь поделите первый размер на другой. При абдоминальном ожирении
у женщин этот показатель больше 0,81. И чем больше, тем хуже. Тем
вероятнее им иметь весь букет болезней, связанных с избыточным весом.
У мужчин о преимущественно абдоминальном распределении жира говорят,
когда отношение талия-бедра больше единицы.

Статистика показывает, что люди, имеющие избыточный вес раньше
стареют и меньше живут. Подсчитано, что при ожирении второй степени
продолжительность жизни в среднем на 5 лет, а при ожирении третьей
степени в среднем на 10-15 лет короче, чем у лиц с нормальным весом.
Если предположить, что люди не болели бы ожирением, то средняя продолжительность
жизни в популяции увеличилась бы на 4 года. Для сравнения, при исключении
заболеваний раком этот показатель увеличился бы всего на год.

Так что, с точки зрения врачей, лучше всего, чтобы человек имел
вес, близкий к идеальному. Тогда и продолжительность жизни будет
больше всего и с сосудами все будет в порядке и давление будет в
норме.

Вы спросите, если ожирение так опасно, то почему тогда правительства
развитых стран, Всемирная организация здравоохранения, отечественная
медицина, почему никто не борется с ожирением? Ведь именно усилиями
организации медицины была побеждена оспа. Отступили такие грозные
инфекции как тиф, холера, чума. А ведь в средние века эпидемии этих
болезней опустошали целые города. Но и ожирение имеет все признаки
эпидемии. Никакой другой болезнью люди не болеют так часто. И ни
от какой другой болезни так часто не умирают. Так где же медицина?
Ведь чаще всего врач просто ограничивается советом похудеть, а на
вопрос, как это сделать советует меньше есть и больше двигаться.
Короче — меньше лопай и больше топай. Хороший совет, но, как правило,
малоэффективный. И вообще, создается впечатление, что ожирение,
просто игнорируется врачами. Почему так? Отчасти потому, что само
осознание ожирения как заболевания обмена веществ, сформировалось
в медицине лишь в последние 10 лет. Да и то, правильнее сказать
начало формироваться. В последние десять лет, опять же, начали формироваться
представления, что избыточный вес является непосредственной причиной
сердечно-сосудистых заболеваний и диабета, и что своевременная нормализация
веса может предотвратить развитие этих заболеваний. Наконец, лишь
в последние 5-10 лет мы, кажется,  начали доискиваться до истинных
причин нарастания веса и до оптимальных условий его снижения. То
есть, и в конце нашего тоннеля забрезжил свет. Но пока мы видим
даже элементы дискриминации полных людей. И страховка для них стоит
дороже, и на работу трудней устроиться. Средств, на которых написано
“помогаю от ожирения” тьма, а посоветоваться не с кем. В газетах
чехарда. От советов вообще не худеть до советов голодать в сухую.
В общем, как это часто бывает: — “спасение утопающих — дело рук
самих утопающих”.

Справиться с избыточным весом мешают и, зачастую, в корне неправильные
представления большинства пациентов о природе этого заболевания
и, соответственно, о подходах к его лечению. Так, согласно нашей
оценке, чаще всего пациенты думают о своей проблеме следующим образом:

· Похудеть мешает отсутствие силы воли, зверский аппетит.
Отсюда поиск средств, направленных на снижение аппетита. В то же
время, и мы ниже еще об этом поговорим, нет ни одного убедительного
доказательства, что полные люди в массе своей едят больше чем худые.

· Ожирение есть нарушение обмена веществ, следствие «зашлакованности
организма». Отсюда поиск конкретных лекарств (таблеток или уколов)
от «нарушения обмена веществ». Вообще, следует отметить, что больные
избыточным весом очень доверчивы и охотно соглашаются на применение
любых средств, которые реклама рекомендует для лечения ожирения.

· Многие пациенты полагают, что ожирение передалось им по
наследству от тучных родителей и является по сути неизбежным. Отсюда,
как они полагают, любое лечение избыточного веса бессмысленно.

· У большинства пациентов очень сильна установка на самолечение.
В этой связи рекомендации врача уравниваются по ценности с собственными,
часто ошибочными представлениями и представлениями, почерпнутыми
из популярной литературы. Назначения, осуществляемые врачом представляются
не более, а порой даже менее существенными, чем назначения разного
рода целителей.

· В представлениях многих пациентов снижено значение по сути
единственного самодостаточного метода лечения ожирения — диеты.

Три извечных вопроса: кто виноват?, что делать? и с чего начать?

Виноваты, естественно, мы сами. Начать, как мне кажется, следует
с того, что осознать наконец следующее:

 избыточный вес или ожирение, это хроническое заболевание, связанное
с нарушением обмена веществ, основным проявлением которого является
чрезмерное накопление жира в организме.

А вот про то, что делать, мы очень обстоятельно поговорим дальше.
Но сначала давайте выясним, откуда берутся лишние килограммы?

Часть
2